포상 추천 제출서류 양식

<별지 1> 정부포상 후보자 추천서

<별지 1-1> 신청서

<별지 2> 공적조서

<별지 3> 기술설명서

<별지 3-1> 공적요약서

<별지 4> 현지조사확인서

<별지 5> 정부포상에 대한 동의서

<별지 6> 서약서

<별지 7> 신청 확인서

<별도 양식 없음> 추천공문, 인사기록 서류, 기타 서류 등

[별지 제1호 서식]

농림축산식품 과학기술 발전 유공 정부포상 후보자 추천서

추천인	성 명* (단체명)		관 계*	(신청인의)
	주 소*		e-mail
	전 화*		휴대전화*
신청인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	‧ ( ∼ ) ‧ ( ∼ ) ‧ ( ∼ ) 현 ( ∼ )
공적내용*	* 공적조서 내용을 요약하여 작성하되, 사실관계에 근거하여 개조식으로 작성

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 신청인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 신청인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 신청인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 필수 기재사항(*표시)

□  - 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(신청인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□  - 신 청 인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

[별지 제1-1호 서식]

제28회 농림축산식품 과학기술대상 신청서

1. 개요

신청공적	분야	□ 현장적용기술 (기술의 개발 및 활용으로 생산성 향상에 기여한 자/단체) □ 학술연구기술 (농림축산식품 분야 학문발전에 기여한 자/단체)
	구분	□ 농업 □ 임업 □ 축산업 □ 식품업
	공적명	간결하고 명시적인 표현으로 기재
신 청 인 (단 체)	성 명	한 글		한 자
	소 속	직 장
		부 서
		직 위
	주 소	직 장
		자 택
	연 락 처	직 장
		핸드폰
		e-mail
	주요경력(기간)		․ ( ∼ ) ․ ( ∼ ) 현 ( ∼ )
추천인	성 명	한 글
	소 속	직 장
		부 서
		직 위
	연 락 처	직 장
		핸드폰
		e-mail

2. 소속기관 정보

□ 기본정보

명칭	사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 기재
대표자
업종
사업자 등록번호 /법인등록번호
주소
홈페이지
종업원 (소속인원)	(명)

□ 재무구조 (기업체만 작성)

(단위 : 백만원)

구 분		‘23년	‘24년
대차 대조	자 산
	부 채
	자 본
손익 계산	매 출 액
	영업 이익
	당기순이익

위와 같이 제28회 농림축산식품 과학기술대상을 신청합니다.

2025년   월   일

소        속 :

[신청인]          성        명 :                 (인)

[추천인]          성        명 :                 (인)

농림축산식품부장관 귀하

[별지 제2호 서식]

공  적  조  서

①성 명		(한 자)
②주민등록번호		③군 번 (군인의 경우)
		④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업		⑦소 속
⑧직 위		⑨직급·계급
⑩추천훈격	공란	⑪추천순위			공란
⑫공적분야		⑬공적기간			예시 ‘91.1～’12.6 (21년 5개월)
⑭공적요지(70자 이내)
* 반드시 70자 이내로 작성하되, 육하원칙에 의거 공적 핵심내용을 명확히 확인 가능하도록 기술
조 사 자 * 현지조사서 조사자(추천기관의 부서장(과장)급 이상)와 동일인으로 기재
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)		⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2025년 월 일
추 천 관 * 추천 기관장 기재	직 위		성 명			직인

⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	유 공 내 용
. . .
. . .
⑳ 공 적 내 용
* 휴먼명조, 12point, 160%, 반드시 2,000자 이상(3페이지 이내) 작성(표, 그림 삽입 불가) (글자수 확인 : 해당내용 선택(별도창) → 좌측상단 ‘파일’ → ‘문서정보’ → ‘문서통계’ - ‘글자(공백포함)’ 자수 확인 또는 글자수세기 프로그램 이용) ○ - ○ -

[별지 제3호 서식]

기 술 설 명 서

※ 전체 20페이지를 초과하지 않도록 작성

1. 기술내용 요약

* 휴먼명조, 12point, 160%

* 현재까지 발생한 성과 위주로 작성 (최근 3년간의 실적 위주로 평가되나 전체 공적기간 내 공적내용 누락되지 않도록 작성)

2. 기술개발 내용 및 특징

□ 기술개발 배경 및 국내외 관련(유사)기술의 개발현황

* 휴먼명조, 12point, 160%

* 국내․외 기술개발 동향 및 수준, 기술개발내용 및 결과 등을 요약하여 서술

□ 개발기술의 핵심내용 및 특징

* 개발 기술의 주요 원리, 노하우 등 기술적인 사항을 간단명료하고 사실적으로 기재

* 핵심요소기술의 국내․외 경쟁 기술과의 기술적 비교 우위 사항을 기재

3. 개발기술 적용제품의 개요(해당 시)

□ 제품의 사진 또는 개략도, 구성도

* 적용중 또는 적용 예정 제품·공정에 대한 내용

□ 제품의 용도 및 기능

* 제품의 용도 및 주기능

* 국내․외 유사․경쟁 제품과의 성능 및 차별성

4. 기술적 파급효과/경제적 파급효과(시장경쟁력, 고용창출 등)

* 개발된 기술로 인하여 파급된 정량적(수입대체, 매출 증대) 및 정성적 효과를 간략하게 기술

5. 국가발전 및 국민생활 향상 등에 기여한 내용

* 개발된 기술로 국가전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 내용

* 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향

* 국가제도/사회관행/행정관례/기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는데 기여한 내용 등을 작성

6. 기술 업적 현황(해당 시)

* (접수 마감일 기준) 최근 3년간 발생한 업적만 기재 및 증빙자료 제출

* (개인 신청의 경우) 산업재산권 및 연구보고서, 논문 등은 신청자가 발명자 및 저자이어야 하며, 소속기관의 실적을 개인 실적으로 작성하지 않도록 함

□ 기술실시 및 이전 현황

(단위: 백만원)
구분	종류	연도	기술 이전	기술료	기술이전명 등	비고
1	기술이전
2	기술실시
3
4
5
6
7

- 증빙서류 : 기술이전 계약서, 기술료 납입 증빙 서류 등

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_기술실시 및 이전_00”로 통일하여 제출

□ 매출(수출 포함) 발생 현황

(단위: 백만원)
구분	종류	연도	매출(수출)액	제품명 등	비고
1	매출
2	수출
3
4
5
6
7

- 증빙서류 : 매출액-매출세금계산서, 재무제표, 내부회계자료(전사적자원관리(ERP시스템)) 등, 수출액-수출신고필증 등

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_매출(수출 포함)_00”로 통일하여 제출

□  산업재산권 출원․공고․등록현황

구분	종류	출원(등록)번호	출원(등록)일	발명의 명칭	국가	발명자
1	특허등록
2	특허출원
3	품종등록
4	...
5
6
7

- 증빙서류 : 해당 특허청 등에서 발행한 특허공보, 출원확인서(출원일 통지서, 출원수리 통지서, 국내단계 진입통지서), 등록증 등

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_산업재산권 출원·공고·등록_00”로 통일하여 제출

□ 연구보고서 및 논문 등 연구개발 실적자료

구분	종류	연도	연구보고서, 문헌 및 논문(명)	저자	비고
1	연구보고서
2	문헌
3	논문				SCI, 비SCI
4
5
6
7

- 증빙서류 : 연구보고서/SCI(E)논문/비SCI논문 등

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_연구보고서 및 논문 등_00”로 통일하여 제출

□  국내․외 인증 실적

구분	종류	인증번호	인증일 (지정일)	기술명(제품명)
1	신기술인증
2	혁신제품
3
4

- 증빙서류 : 신기술인증서, 혁신제품지정서 등

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_국내·외 인증 실적_00”로 통일하여 제출

□ 농림축산식품 연구개발사업 수행실적

구분	종류	사업명	과제명	평가(선정)연도	평가결과
1	우수성과 100선				-
2	최종평가				매우우수
3
4

- 증빙서류 제출 불필요

* 농림축산식품 연구개발사업을 수행하여 국가연구개발사업 우수성과 100선(과기부 주관)에 선정되었거나, 최근 3년 내 최종평가 결과 “매우우수”를 받은 주관연구책임자만 작성

□ 정부포상 실적

구분	포상종류	연도	주관부처	유공명	유공 내용
1	포장(산업,근정)
2	대통령표창
3	국무총리표창
4

- 증빙서류 : 수상 내역 스캔본 등

* 동일 공적으로 이미 포상을 받았는지 여부를 확인하기 위한 것으로 구체적으로 기재할 것(훈⋅포장, 대통령표장, 국무총리표창, 농림축산식품부 장관표창만 기재)

* 증빙자료 파일명은 구분에 따라 “성함_별지3_정부포상_00”로 통일하여 제출

[별지 제3-1호 서식]

공 적 요 약 서

* 휴먼명조, 12point, 160%

* 신청자의 전체 공적기간의 과학기술적, 경제적 주요 성과를 시계열 순서로 하여 요약하여 작성(1페이지 이내로 작성)

[별지 제4호 서식]

현 지 조 사 확 인 서

1. 신청인 인적사항

소 속
직 급		생년월일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용  * 구체적으로 기재

품 성 (도덕성 흠결여부 등)
지역여론 (공․사생활 등)
공적사항 (공적내용과 일치여부)
과거포상경력 (장관표창 이상만 기록)
과거형벌 및 징계사항	*엄격한 사실조사 후 기재
당해 타 정부포상 중복신청 여부	*당해 타 정부포상 중복 신청의 경우 포상대상자에서 제외
기타	* (공통) 보조금 부당수령, 식품안전, 원산지, 표시인증 등 위반여부 확인 * (농업인) 농업교육 참여, 품목별 자조금 및 생산자 단체 가입, 농작물·가축 재해보험 가입, 법정 예방접종(구제역·돼지열병·닭뉴캐슬병) 실시여부 확인 * (단체포상) 임금체불 및 세금(국세·관세·지방세) 체납 여부 확인

【현지조사자】

소   속  :

직   위  :	성명 :             (인)

* 공적조서의 조사자(추천기관의 부서장(과장)급 이상)와 동일인으로 기재

[별지 제5호 서식]

정부포상에 대한 동의서

□ 신청인

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 인지하였음에도 신고의무를 다하지 아니하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1항제1호에 따라 서훈이 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰 및 검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

농림축산식품부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 처리 및 수집･이용 내역

항목	처리 및 수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리 및 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리 및 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

농림축산식품부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의2, 「정부 표창 규정」제20조

[별지 제6호 서식]

서  약  서

본인은 농림축산식품 과학기술대상 심사와 관련하여 아래와 같이 청렴 실천 및 심사와 관련된 정보제공에 적극 협조하겠으며, 다음의 사항을 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등 어떠한 행정제재도 감수 하겠습니다.

1. 농림축산식품 과학기술대상 업무와 관련하여 정부에서 추진하는 청렴 실천을 위반하는 어떠한 행위(주관기관 임․직원, 심사위원 등에게 금품 및 식사, 향응 제공 등)도 하지 않겠습니다.

2. 농림축산식품 과학기술대상 업무와 관련하여 외부기관 등을 통하여 주관기관 및 심사위원에게 어떠한 청탁도 하지 않겠습니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

4. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

5. 본인은 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당하거나, 여타의 정부포상에 중복신청 하였을 경우에 포상대상자에서 제외되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2025년    월    일

기 관 명:

신 청 인:             (서명 또는 직인)

농림축산식품부장관 귀하

[별지 제7호 서식]

신청 확인서

추천절차	공적조서(별지2)상의 조사자는 추천기관의 부서장(과장)급 이상으로 하였고, 현지조사확인서(별지4)의 ‘현지조사자’와 동일인으로 기재함을 확인하였습니다. □예 / □아니오
	공고문의 추천 시 고려사항(수공기간, 재포상 금지, 추천제한)을 충분히 검토했으며, 재포상 금지 또는 추천제한에 해당되지 않음을 확인하였습니다. □예 / □아니오
	(개인신청) 기관장 또는 단체의 장을 포상후보자로 추천하면서 동일단체의 직원이 추천하거나, 단체장이 본인을 포상후보자로 추천하지 않았음을 확인하였습니다. □예 / □아니오 / □해당사항 없음 (단체신청) 단체를 추천하면서 단체 자신이나 단체 직원이 추천하지 않았음을 확인하였습니다. □예 / □아니오 / □해당사항 없음
공적	(개인신청) 공적으로 작성한 기술은 신청자 본인이 개발한 기술이며, 본인이 기여하지 않은 소속기관의 기술로 평가받을 여지가 있는 내용이 없음을 확인하였습니다. □예 / □아니오 / □해당사항 없음
필수서류 제출	(개인신청) 필수서류 별지1∼별지7 및 인사기록 서류를 제출하였습니다. □예 / □아니오 (단체신청) 필수서류 별지1∼별지7을 제출하였습니다. □예 / □아니오 * 파일명은 “성함_[별지번호]서류명” 형식 ex) 홍길동_[별지2]공적조서 * 별지1부터 4번까지 원본(직인 또는 서명 有)은 각각 첨부파일 해당 란에 제출해주시고, 한글파일 사본은 1개 파일로 압축하시어 기타 란에 추가 제출
	제출마감시간 내 모든 신청서류 업로드를 완료하였으며, 마감시간 이후 접수분은 신청건으로 고려되지 않음을 확인하였습니다. □예 / □아니오

2025년    월    일

기 관 명:

신 청 인:             (서명 또는 직인)